作者：王俊杰      转贴自：第三届全国肿瘤大会     

    一、放射性粒子治疗前列腺癌

　　1901 年 Pierre Curie 发明了能够埋入组织内带有包壳的放射性同位素。 1909 年 Pasteau 和 Degrais 在巴黎的镭放射生物实验室，利用导管将带有包壳的镭置入到前列腺，完成了第一例近距离治疗前列腺癌。 1915 年 Barringer 医生在美国纽约纪念医院肿瘤中心完成了第一例 镭 针插植治疗前列腺癌。他利用 4~6 英寸 长镭针 ，通过会阴部直接插入前列腺，手指放入直肠引导植入针。之后 James Ewing 医生对其治疗的患者进行随访检查，结果证明前列腺肿块明显缩小，部分病例完全消失。尽管前列腺癌对射线具有较好的反应，但是，通过这种技术却难以得到理想的局部控制，因为达到控制肿瘤的剂量往往造成直肠严重损伤。因此，在其后的 30 年间，这一技术并没有得到广泛的开展，期间偶尔有过一些关于放疗技术改进的报道。

　　1931 年瑞典的 Forssell 提出了近距离治疗的术语。 Quimby 提出了剂量表格计算方法，而后曼彻思特的 Paterson 和 Parker 医生将这一计算法则进一步完善。 1952 年 Flocks 医生在美国 Iowa 州立大学首先创了术中组织间注射胶体金粒子溶液治疗前列腺癌，之后发表了 500 多例不能手术前列腺癌的治疗情况，结果并发症和死亡率均较低。七十年代，高能加速器的研制成功，前列腺癌外放疗变得十分普及。 Bagshaw 、 del Regato 和 Bennett 先后发表了外放疗治疗前列腺癌的结果，他们认为外放疗可实现前列腺高剂量均匀照射，达到治愈目的。一时间外放疗成为当时局部前列腺癌的首选治疗。同期， Scardino 和 Carlton 再次引入前列腺癌近距离治疗概念。

二、耻骨后开放粒子种植治疗

　　七十年代早期，美国纽约纪念医院的 Whitmore 医生开创了经耻骨后 组织间碘粒子 种植治疗前列腺癌的先河，形成了今天前列腺癌近距离治疗的基础。技术流程为：通过中线切除两侧腹膜外盆腔的淋巴结，根据触摸到的前列腺长度、宽度和进针深度来判定种植体积，再根据经验决定最佳剂量、粒子数和植入针数，之后进行 125 I 粒子植入。 植入针长 15cm ，口径为 16 ，经耻骨后插入前列腺，直到进入直肠内前列腺 指诊手指尖 能够感觉到为止，保持针与 针之间 的平行排列，针间隔为 0.5~ 1cm 。利用一种特殊设计的自动装置将粒子以一定的间隔种植进去，之后撤出植入针。

　　粒子种植治疗 限局性 的 肿瘤较外放疗 有如下优势：（ 1 ）剂量分布 更适形于 肿瘤的形状和大小；（ 2 ）随着同位素的衰变，肿瘤照射时间延长，接受较高剂量照射，而周围正常组织损伤较小；（ 3 ）粒子种植治疗减少了患者和操作人员治疗时间。由于理论上的优势，在其后的 15~20 年间，前列腺癌耻骨后 125 I 粒子种植治疗配合盆腔淋巴结清扫术变得十分流行。

　　但是粒子种植治疗的也有其局限性：（ 1 ）患者需要住院；（ 2 ）一个标准的剖腹 术需要 移动前列腺；（ 3 ）手术本身具有内在的引起并发症的危险；（ 4 ）整个植入手术仍具有一定的盲目性。剂量和植入针的插植是根据简单的触诊和大致的估计，均匀种植粒子在技术上仍有相当的难度，明显的低剂量区和高剂量区时有发生。由于没有精确的三维治疗前计划系统和图像处理技术，因此，合理评价粒子种植治疗的质量是不可能的。

    三、放射性粒子种植治疗前列腺癌的再度回归

    60~70 年代，粒子治疗伴随着新技术的进展再度显示其优势。新技术 包括后装技术 、核反应堆生产的核素取代 了镭和计算机 治疗计划系统的引入。 60 年代末期， [¹²⁵I] 在美国纪念医院肿瘤治疗中心研制成功，并应用到临床 B 期和 C 期前列腺癌治疗。

　　结切除后，检查前列腺，确保暴露充分，术中测量前列腺大小，求出平均体积。当时种植粒子数量和空间分布的计划具有相当的局限性，其根据是依靠平均尺寸系统的列解图法（ nomogram ）。计算后得出匹配周边剂量（ matched periperal dose,MPD ）。 MPD 的定义为一个与数学椭圆体积相匹配的体积计算剂量。为了减少直肠的损伤，植入针在粒子种植之前退出 1cm 。这种开放的耻骨后近距离治疗操作非常烦琐，需要非常熟练的技术人员方能保证植入针插植的位置相对精确。无论是好的计划，还是不好的计划，对于一个没有经验的医生， MPD 是一样的，低剂量区经常被忽略。

　　1970~1978 年间，根据经验建立起的 [¹²⁵I] 肿瘤最佳照射剂量是 140~160Gy ，对于 3.0~ 4.0cm 或更小的靶体积很容易达到这一剂量。而对于较大的靶体积，为了获得满意的 MPD ，需要提高种植粒子的活性。对于高分级肿瘤，初始剂量率为 8~10cGy/h ，总剂量为 160Gy ，方可达到理想疗效。

　　1978 年 7 月，改进的盆腔淋巴结切除术取代了传统的盆腔淋巴结清扫术，在没有影响淋巴结分期的基础上，大大的降低了术后的并发症。经验证明，淋巴结转移不但预示着具有全身播散的倾向，而且预示着肿瘤不可能完全被射线包括，因为放疗只是局部区域治疗手段。 [¹²⁵I] 粒子种植治疗的结果显示没有严重的并发症，所有的直肠和尿道并发症也自行消失。 90 ％ 患者维系了性生活能力。 B 期和 C 期肿瘤，淋巴结阴性， MPD 140Gy 粒子种植治疗后， 15 年总的局部无病生存率为 60 ％ ，与根治术或外放疗的疗效相似。